le controle de gestion dans les mines - Hal-SHS

Contrôle de gestion à l'hôpital ; P.M.S.I. ; Outils de pilotage ; Tableaux de ..... les centres médico-psychologiques ou unités de consultation, au cours de soins à ..... la recherche en contrôle de gestion, livre collectif sous la direction de Dupuy Y.

ads

un extrait du document



Leçons de la mise en place
d'un tableau de bord
en centre psychothérapique Denis CHOFFEL
Doctorant
ESM/IAE de Metz
3, place Edouard Branly
57070 Metz
E-mail : choffel@esm.univ-metz.fr
François MEYSSONNIER
Professeur des Universités
ESM/IAE de Metz
3, place Edouard Branly
57070 Metz
E-mail : meyssonnier@esm.univ-metz.fr
Résumé
La gestion hospitalière est bouleversée par la mise en place de la
tarification à l'activité. Celle-ci ne touche pas encore le champ de la
psychiatrie à l'hôpital. Dans la phase transitoire actuelle, un tableau de
bord de mesure de l'activité ambulatoire dans un centre psychothérapique
est mis en ?uvre. Ceci permet de décrire l'apport possible d'une démarche
progressive de construction d'indicateurs de suivi des activités aussi bien
d'un point de vue décisionnel que dans ses aspects communicationnel et
psycho-cognitif. Mots clés
Contrôle de gestion à l'hôpital ; P.M.S.I. ; Outils de pilotage ; Tableaux
de bord ; Indicateurs.
Abstract
Hospital management is deeply modified by implementation of activity
tarification. This type of tarification does not affect yet area of
psychiatry in hospitals. In the transitory current phase, one scorecard of
ambulatory activity has been implemented in one public psychotherapeutic
setting. This has allowed to describe potential benefit of a progressive
process of construction of follow up indicators either from a decisional
perspective or in relational as well as psycho-cognitive aspects. Keywords
Management control in hospital; D.R.G. ; Management Tools ; Scorecards ;
Indicators. INTRODUCTION Le constat d'un malaise profond de l'hôpital public est aujourd'hui
reconnu tant par les acteurs du terrain que dans de nombreuses publications
académiques (Dupuy et al., 1989 ; Schmitt, 1994 ; Halgand, 1995). En effet,
les hôpitaux sont actuellement confrontés à de fortes mutations qui leur
imposent de devoir mieux maîtriser leurs activités pour être plus
performants (Nobre, 2004, 2002). La maîtrise du rythme de croissance des
dépenses de l'assurance maladie est présentée par les différents
gouvernements comme le but ultime à atteindre pour maintenir les principes
et fondements de la protection sociale. Les hôpitaux sont donc confrontés à
deux types de problèmes : les difficultés internes organisationnelles
(insuffisance de moyens financiers et humains, réduction de la durée du
temps de travail, outils de gestion inadaptés, etc.) et les contraintes
externes de la tutelle. Pour mieux appréhender ces problèmes, il convient
de faire un bref historique en distinguant deux périodes : l'avant et
l'après Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (P.M.S.I.).
Pendant la première période, on constatait l'existence d'un relatif
consensus sur la délégation aux professionnels de santé de la fonction de
soins, sans aucun contrôle externe[1] (de Pouvourville, 1993). La tutelle
publique demandait peu de comptes, car l'aspect financier était secondaire
avec un système de gestion basé sur l'allocation budgétaire renouvelée
chaque année[2]. Cependant, ce modèle fondé sur la délégation fut mis à mal
par l'ampleur des difficultés financières du système de protection sociale.
On a donc assisté à une grave crise de confiance[3], qui s'est manifestée
par la création des Départements d'Information Médicale (D.I.M.) à partir
de 1989, et par la mise en place du P.M.S.I.. On cherchait à obtenir des
professionnels une justification des ressources utilisées et également à
faire des économies. Dans cette même logique, la loi de 1991 (complétée par
les ordonnances de 1996) a instauré des procédures de contractualisation
interne entre les directions et les services. Ceci a permis la constitution
d'une incitation légale à la mise en place des outils de pilotage interne
afin de définir les différents objectifs prioritaires (Nobre, 2000).
C'est donc à partir de ce moment que l'hôpital public entra dans une
deuxième période, avec une logique plus économique centrée sur l'adéquation
entre ressources consommées et activités produites et ceci grâce à la
création de nouveaux indicateurs de productivité « médicalisés ». Ce nouvel
outil devait permettre in fine, de créer les conditions nécessaires d'une
analyse comparative de la performance des différents établissements de
santé (de Pouvourville, 1989). Mais tous les services de santé ne sont pas
égaux devant ces différentes évolutions. En effet, il convient de
distinguer la Médecine Chirurgie Obstétrique ( M.C.O.) de la Psychiatrie
(PSY)[4]. Si le P.M.S.I. a relativement bien réussi à s'imposer et à se
développer avec une échelle de coûts en M.C.O. permettant de mesurer le
coût d'une pathologie, cela a été beaucoup plus difficile en psychiatrie en
raison de l'absence de consensus clair sur la définition de l'activité, et
donc d'une échelle de coûts, mais également à cause des résistances des
professionnels de santé[5].
Pour ces raisons il était intéressant de faire notre étude de terrain
en milieu psychiatrique à un moment charnière de passage entre le système
actuel de gestion, très peu développé et l'arrivée de la contractualisation
imposée par la tutelle. Nous essaierons de proposer un outil transitoire
permettant de faciliter le passage au P.M.S.I.-PSY. Ainsi, à partir d'une
recherche-intervention conduite au sein d'un centre psychothérapique, il
s'agira de mesurer l'activité ambulatoire en s'appuyant notamment sur les
données que le P.M.S.I. Psychiatrique nous fournit et de voir sous quelles
formes ces mesures peuvent être synthétisées dans un tableau de bord.
Dans une première partie, les éléments constitutifs du contexte, c'est-
à-dire les difficultés rencontrées par les établissements psychiatriques
pour piloter leurs activités, seront rappelés. Dans la deuxième partie, les
objectifs et la méthodologie utilisée pour la réalisation de
l'expérimentation seront présentés. Enfin, une troisième partie sera
consacrée à la proposition d'un outil de pilotage, et aux premières leçons
issues de sa mise en place. 1. LES DIFFICULTES DU PILOTAGE DE GESTION EN PSYCHIATRIE
La réduction des inégalités de ressources entre les établissements de
santé figure dans la réforme de l'hospitalisation (ordonnance du
24/04/1996). Afin de mesurer l'activité et les ressources des
établissements, il est nécessaire de disposer d'informations quantifiées et
standardisées. Telle est la vocation du P.M.S.I.-PSY. Nous aborderons donc
dans un premier temps les débats autour du P.M.S.I.-PSY (1.1), puis nous
verrons pourquoi la psychiatrie ne dispose pas d'outils de gestion adaptés
(1.2.).
1. DEBATS AUTOUR DU P.M.S.I.-PSY
Le P.M.S.I. trouve son origine dans un système de classification des
séjours hospitaliers, les Diagnosis Related Groups, mis en place dans les
années 1970 aux Etats-Unis pour améliorer l'efficience des établissements
de santé. Il répertorie pour tout séjour un ensemble d'informations,
portant à la fois sur le malade, sa maladie et sur la prise en charge dont
il va bénéficier pendant la durée de son hospitalisation. Ces informations
permettent ensuite de classer tout séjour dans un Groupe Homogène de
Malades (G.H.M.), censé être doublement homogène, tant au niveau des
ressources consommées pour prendre en charge les patients de ce groupe
qu'au niveau de la signification médicale du G.H.M.. De plus, un dispositif
mis en place en 1992 par la Direction des Hôpitaux permet, chaque année, de
valoriser l'ensemble des G.H.M. à l'aide d'une unité, l'I.S.A. (Indice
Synthétique d'Activité), sur la base de données économiques fournies par un
échantillon d'établissements. Ainsi, l'Etude Nationale des Coûts (E.N.C.)
permet de calculer le coût complet des séjours dans ces établissements,
grâce à un schéma de comptabilité analytique normalisé pour tous les
hôpitaux de l'échantillon.
Or, dans le cadre de la psychiatrie, il n'est guère possible de
raisonner selon la logique « classique » du P.M.S.I.. En effet, la première
étape de cette logique, constituée par l'identification de G.H.M., est
perturbée dans cette spécialité médicale par l'absence ou le faible
consensus autour des critères de diagnostic des maladies d'une part et sur
les modalités thérapeutiques d'autre part. Pour ces raisons, on ne peut
affecter simplement, comme en M.C.O., un coût moyen significatif à une
combinaison associant un diagnostic principal à des actes et modulée selon
d'autres éléments comme d'éventuelles morbidités associées et l'âge
(Guilmin, 2000). Ceci d'autant plus que la prise en charge psychiatrique
peut associer, sur une période souvent longue, de nombreuses modalités de
soins, de l'ambulatoire à l'hospitalisation partielle ou complète. La
Direction des Hôpitaux a donc choisi de compléter l'analyse de la prise en
charge des malades en psychiatrie par un travail visant à identifier des
trajectoires de soins ou des idéaux-types de modalités de soins. Pour y
arriver, le ministère a sollicité la collaboration de treize psychiatres
(dit « Groupe des treize ») en décembre 1990, pour concevoir un outil
d'évaluation économique, s'appuyant sur des critères médicaux afin de
rendre le
ads