la coronarographie - Free

4.3.3.2 Intervention dans les emprises de voies ferrées et sur les cours d'eau ..... quant aux moyens, méthodes, techniques, séquences et étapes des travaux, ...

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CATHETERISME CARDIAQUE GAUCHE
A- LA CORONAROGRAPHIE Artériographie coronarienne 1. Définition
Examen invasif qui consiste en l'opacification des artères coronaires à
l'aide d'un produit de contraste sous contrôle visuel enregistré (film et
clichés) Méthode d'examen destinée à mesurer les pressions à l'intérieur du c?ur, la
coronarographie visualise aussi les cavités cardiaques ainsi que les
artères coronaires.
La coronarographie est toujours complétée d'une ventriculographie gauche.
Elle permet de juger de la contraction du ventricule gauche (normale ou
zones non contractiles), de sa taille. 2. Buts
Cet examen permet :
- l'évaluation quantitative et qualitative de la sténose coronarienne
- la topographie des lésions (diamètre et longueur des sténoses)
- l'objectivation l'état du lit d'aval et de la collatéralité (dans
l'hypothèse d'un pontage aorto-coronarien)
- l'évaluation de la fonction ventriculaire gauche
Le sang circule à l'intérieur des cavités cardiaques sous un régime
de pression donné. S'il existe un rétrécissement d'une valve ou une
mauvaise contraction d'une cavité cardiaque, la pression s'élève en
amont : ce sont ces pressions que l'on mesure au cours du
cathétérisme.
- l'orientation de la conduite thérapeutique :
- traitement médical
- angioplastie
- pontage
- le contrôle post-angiographie ou pontage (surtout si apparition de
nouvelles douleurs) 3. Historique
C'est en 1959 que Sones a réalisé la première opacification sélective des
artères coronaires grâce à un cathéter spécial introduit dans une artère
humérale dénudée au pli du coude.
Toutes les techniques actuelles de la coro. dérivent de l'idée initiale de
Sones qui a été simplifiée par le cathétérisme transcutané selon la méthode
de Seldinger et l'utilisation de sondes préformées qui vont plus ou moins
facilement et spontanément se placer en face ou dans un orifice coronaire.
La première angiographie coronaire fut réalisée par Grüntzig, il y a près
de 20 ans. Ce n'est que depuis une décennie que cette technique a connu son
véritable essor. 4. Indications
- Angor chez le sujet jeune
- Angor d'effort avec épreuve d'effort positive
- Angor résistant au traitement médical (coro. d'évaluation)
- Angor spontané ou de Prinzmetal
- Bilan après infarctus du myocarde (coro. d'évaluation)
- En cas de nouvelles douleurs après une angioplastie ou une
chirurgie coronaire
5. Contre-indications (il n'y a pas de contre-indications formelles, toutes
se discutent au cas par cas)
- Age (ce n'est pas une contre-indication formelle, l'état général du
patient est pris en compte
- Refus du patient
- Insuffisance ventriculaire gauche évolutive (OAP)
- Troubles du rythme ventriculaire non stabilisés (salves
d'extrasystoles ventriculaires, de tachycardies ventriculaires)
- Troubles de la coagulation
- Patient présentant une fièvre
- Insuffisance rénale sévère (l'élimination de l'iode pose problème,
l'examen est différé pour une préparation spécifique du patient)
- Un patient allergique à l'iode n'est pas une contre-indication mais
nécessite aussi une préparation spécifique 6. Voies d'abord utilisées
- Voie fémorale (percutanée), côté droit, technique de Seldinger
- Voie humérale, technique de Sones (abord percutané ou par
dissection sous anesthésie locale au pli du coude) réservée aux
contre-indications de la voie fémorale, pontage aorto-bifémoral ou
artérite sévère
- Voie axillaire (exceptionnelle)
- Voie radiale (exceptionnelle) 7. Préparations
Préparation la veille :
7-1 du patient
- Expliquer le but, la préparation et le déroulement de l'examen au
patient
- Répondre à ses questions, brochure en complément
- A jeun dès 0 h
- Rasage loco-régional (type bermuda pour ponction fémorale)
- Faire enlever tout vernis (surveillance coloration)
- Marquage des pouls distaux au marqueur sur la peau (tibial et
pédieux si fémorale, radial si humérale)
- Au coucher, anxiolytique sur prescription si besoin
- Bilan sanguin :
- Hémostase (TCA, fibrine, TP,...)
- Ionogramme sanguin (sodium, potassium, glycémie, chlore,
protides, urée, créatinine)
- NFS + plaquettes (chiffres de référence en vue
d'apprécier retentissement d'une hémorragie éventuelle
ultérieure)
- Enzymes cardiaques (ASAT, ALAT, CPK, LDH)
- Groupe sanguin (2 déterminations) et RAI
- Radiographie pulmonaire
- Arrêt TTT anti-angineux 48 heures avant l'examen (sur prescription
médicale)
- Arrêt de toute héparinothérapie en cours, 24 heures avant l'examen
? Se référer au protocole médical de service et à la prescription pour
l'arrêt ou maintien du traitement 2. du dossier :
- Lettre médicale pour l'opérateur (but de l'examen,
notion d'allergie,...)
- Bilan sanguin, carte de groupe
- ECG récent
- Radiographie de thorax
- Anciens films s'il y en a
3. surveillance de la température
4. prévoir ambulance (examen externe) Préparation le jour de l'examen :
- vérifier que le patient est bien à jeun (si possible depuis au
moins huit heures) mais le traitement cardiologique habituel est
administré
- vérifier absence de fièvre
- effectuer un ECG de référence
- retrait des prothèses dentaires, bijoux, patient revêtu d'une
casaque de l'hôpital
- dossier complet, étiquettes, bon d'examen
- pose d'une voie d'abord de gros calibre
- prémédication (anxiolytique) sur prescription environ 1 heure avant
l'examen Préparations spécifiques : se référer au protocole de service
Patient allergique à l'iode connu ou terrain allergique connu
- protocole de désensibilisation
. 3 jours avant l'examen et pendant 3 jours
. par exemple : CELESTENE 3cp / jour
TAGAMET 400 mg 3 cp / jour
POLARAMINE 6 mg 3 cp / jour
- prévenir l'opérateur
- surveillance accrue pendant l'examen et SOLUDECADRON prêt pour
injection (seringue préparée)
- MATERIEL D'URGENCE PRET Patient diabétique
- Arrêt des Biguanides (GLUCOPHAGE, STAGID) 48 heures avant l'examen,
sinon risque d'insuffisance rénale
- Le jour de l'examen :
. Perfusion de bicarbonate (14 pour mille)
. Sérum physiologique 2 heures avant l'examen
- ionogramme sanguin, surveillance par HGT 3 à 4 X / jour, si besoin
protocole insuline Patient artéritique ou ayant déjà eu une coronarographie
- Echographie Doppler artérielle des membres inférieurs et tronc
supra- aortique (utile pour le choix de la voie d'abord)
. Déceler des plaques athéromateuses
. Révéler l'existence d'une fibrose (ATCD de coro.) Patient présentant une insuffisance rénale
. Sérum physiologique au moins 6 heures avant l'examen
(hydratation) et contrôle de la diurèse
- ionogramme sanguin
- prévoir une éventuelle dialyse 8. Réalisation de l'examen
- Examen en salle de cathétérisme (KT) :
- Table d'examen
- Amplificateur de brillance
- Système de radio-cinéma tournant autour de la table, caméra
(film) et écran de vidéo-surveillance
- Table de pression
- Nécessaire d'urgence (chariot) :
- Matériel de réanimation = drogues (Atropine, Adrénaline,
Dobutamine,..), matériel d'intubation (laryngoscope, sonde
d'intubation,...), ballon et masque, défibrillateur (choc
électrique externe), aspiration forte
Examen qui doit être fait par des opérateurs entraînés
ECG et pression artérielle sont surveillés en permanence - Déroulement de l'examen :
- patient en décubitus dorsal (allongé sur la table de radiologie)
- installation par IDE des différentes électrodes et câbles qui
permettent la surveillance ECG et des pressions
- médecin habillé stérilement, le matériel lui est servi
- désinfection du site de ponction à la BETADINE
- anesthésie locale (Xylocaïne) en sous-cutanée
Cet examen n'est pas réalisé sous anesthésie générale parce
que le malade devra gonfler à fond sa poitrine, sera appelé
à mobiliser son bras, cessera de respirer pendant la prise
des clichés, sera amené à tousser brusquement et fortement
de temps en temps
- installation champs stériles (le patient ne doit plus bouger
mais peut s'exprimer à tout moment)
- ponction de l'artère fémorale, introduction du Désilet (cathéter
court de gros calibre muni d'une valve anti-retour) qui reste en
place
- Introduction d'un guide
- la sonde est montée[1], sous contrôle radio, le long de ce
guide, et est laissée en place, le guide est retiré
- opacification coronaire gauche, le patient est prévenu d'une
sensation de chaleur à l'injection qui ne va durer que quelques
secondes, une à deux minutes pour VG
- opacification coronaire droite
- la ventriculographie ou angiographie ventriculaire (30 à 50 ml
de produit de contraste) se fait grâce à une sonde, appelée
« queue de cochon » du fait de sa forme, passée par la valve
aortique dans
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